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    • 03 NOV. 11

    Bases clínicas del enfisema pulmonar

    El enfisema pulmonar consiste en la rotura progresiva de los alveolos con la consiguiente perdida de elasticidad de los pulmones al mismo tiempo que un deterioro progresivo de la difusión pulmonar con las consiguientes alteraciones fisiológicas del intercambio gaseoso

    La consecuencia de estos cambios son:

    Destruccion de la arquitectura pulmonar

    Perdida de intercambio gaseoso

    Perdida de elasticidad

    Atrapamiento aereo

    Aumento del trabajo respiratorio

    La hiperinsuflación de los alveolos causa un llenado rápido en la inspiración y un vaciado lento o nulo del aire en la espiración.

    Según fuente de la SEPAR, Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica ofrece los siguientes datos estadísticos en España :

    Prevalencia: 9% de poblacion de mas de 40 a.

    1, 3 millones entre 40 y 70 años

    78% no diagnosticados

    61% no siguen tratamiento adecuado

    12 % de todas las consultas de Asistencia Primaria

    7% de todos los ingresos hospitalarios

    18.000 muertes al año

    Muchos de los enfermos con enfisema tienen unas áreas del pulmón más afectadas que otras y las modalidades terapéuticas aparte de la  deshabituacion tabaquica pueden ser varias:

    1.- Tratamientos propiamente médicos: anticolinergicos, beta agonistas, beta agonistas de accion prolongada, corticoides inhalados, corticosteroides orales, teofilinas.

    Otros tratamientos serían: oxigeno terapia, rehabilitacion pulmonar.

    2.- Tratamiento quirúrgico: Aparte del transplante pulmonar que debe efectuarse en último término y cuando el enfermo no sea candidato al resto de tratamientos, algunos enfermos pueden ser subsidiarios de reducción de volumen pulmonar mediante cirugía extirpando entre un 20 y un 35% del parénquima pulmonar con pobre función. Una vez reducido el volumen total del pulmón, las áreas restantes así como la musculatura intercostal y diafragmática serán capaces de trabajar con más eficiencia lo que repercute en una mejor calidad de vida de estos pacientes. El término Reducción quirúrgica de volumen pulmonar (en inglés LVRS) es empleado para el manejo quirúrgico del enfisema en estadios avanzados.

    LVRS ha demostrado mejorar la supervivencia en un rango de pacientes con enfermedad preferente en lóbulos superiores y bajo rango funcional de tolerancia al ejercicio.

    El Nacional Emphysema Treatment Trial  (NETT) investigó la eficacia y el coste efectividad de la LVRS en comparación con la terapia médica convencional, el objetivo sería extirpar grandes areas de tejido enfisematoso pulmonar, con el fin de aumentar la expansion de tejido funcionante dentro del espacio liberado.

    El NETT 1033 pacientes randomizados para LVRS o trat medico entre enero 1998 y junio 2001, en 17 centros en USA

    De los 140 pacientes en el grupo de alto riesgo (FEV1 <20%, dlco=”” 20=”” y=”” enfisema=”” homogeneo=”” 70=”” fueron=”” asignados=”” para=”” lvrs=”” ttratamiento=”” medico=”” p=””>

    El cuadro siguiente muestra los resultados de este primer estudio.

    cirugía 
    tto medico
    30-dias mortalidad   16%
    0% (P<0.001) b=””>
    6-mes mortalidad 35% 4%
    mortalidad total 47% 14%
    Total muertes (n) 33 10

    Causa de muerte:

    Respiratoria                                  90%                 89%

    Cardiaca                                         19%                 11%

    Sepsis                                             10%                 22%

    Ventilation mecánica                 60%                 43%

     

    NEJM 2001;354:1075-83

    Los resultados han demostrado que la LVRS aumenta la elasticidad del pulmón, modifica el diafragma a una posición mecánica más ventajosa, reduce el espacio muerto, mejora la capacidad de ejercicio y mejora la calidad de vida

    Los resultados finales mostraron que el NETT en pacientes con muy bajo FEV1 de menos del 20% del predicho y enfisema homogéneo o una difusión del 20% del teórico tenían un alto riesgo de muerte tras la LVRS. Admás los autores recomiendan que:

    – LVRS es un procedimiento de alto riesgo incluso en aquellos pacientes que no son candidatos de alto riesgo

    – Los criterios de selección deben ser muy estrictos

    – Pacientes y familiares deben entender la naturaleza del procedimiento y capaces de llevar a cabo el programa de pre y post cirugía

    – Muy caro

    – De todas formas debe ser indicado en pacientes candidatos

    Más tarde en 2003 el NETT Research Group publicaron en el New England un estudio con 1218 pacientes de los cuales 608 fueron tratados con cirugía 610 con tratamiento médico. Los enfermos presentaban alto riesgo de muerte por Enfisema homogéneo, VEMS de menos de un 20% y DLCO de menos del 20%. La mortalidad a los 90 dias fue para el grupo de Cirugía de un 7,9% y para el grupo con tratamiento médico de un 1,4%. Un seguimiento de 29,2 meses demostró 157 muertes en el grupo quirúrgico y 160 muertes en el grupo médico. NEJM 21, 348:2059-2073, 2003.

    Los hallazgos más importantes demostraron que :

    – LVRS no aumenta la mortalidad más allá de 2-3 años postcirugia,

    – LVRS parece mejorar más los síntomas y la capacidad de ejercicio que la medicación sola.

    – pacientes con enfermedad predominante en lóbulos superiores y muy baja capacidad de ejercicio máxima, tuvieron la mas baja mortalidad y la mejor tendencia a la mejoría.

    – otros pacientes no demostraron mejor beneficio

    – para todos los grupos: gran variación en los resultados individuales

    Tratamientos endoscópicos.

    Con estos antecedentes la filosofía de efectuar esta “reducción” de volumen pulmonar por métodos endoscópicos ha aportado nuevas técnicas con la finalidad de obtener los mismos o mejores resultados sin el trauma y la morbi-mortalidad de la cirugía.

    Estos tratamientos ocluyen o colapsan el pulmón anatómica y fisiologicamente por técnicas diversas.

    – All-trans-Retinoic Acid (ATRA)

    – instilacion con pegamento fibrina

    – inyeccion de reactivos quimicos

    – bloqueo bronquial con espirales

    – valvulas y stents intrabronquiales

    – by pass de la via aerea

    – injuria térmica

    Las publicaciones utilizando estos procedimientos demuestran que la reducción de volumen por métodos endoscópicos es eficaz porque:

    • disminuye la ventilacion en areas no perfundidas
    • aumenta la ventilación en áreas mejor perfundidas
    • disminuye la ventilación del espacio muerto
    • mejora el indice de ventilación/perfusión
    • el bloqueo de la ventilación en areas enfermas limita la hiperinsuflación mecánica durante el ejercicio

    Entre estas técnicas destaca por su novedad y buenos resultados el Aeriseal System, que ya ha sido aprobado por la FDA (Food and Drugs Administration) tras numerosos estudios de investigación en animals y humanos, que han demostrado su eficacia en los enfermos con enfisema pulmonar avanzado.